李旺林教授:借鉴美国结直肠癌防治经验,构建深入基层的三级网络筛查随访系统

发表时间:2021-10-01 09:17作者:名家肠言道






从流行病学统计来看,美国结直肠癌发病率和死亡率逐年下降趋势,而我国无论是结直肠癌的发病率还是死亡率都还在持续上升。因此,有必要适当地借鉴美国结直肠癌防治的经验,从我国基本国情出发,确定一条具有中国特色的结直肠癌防诊治发展的新道路。华南理工大学附属第二医院、广州市第一人民医院、广州消化疾病中心普外科副主任兼结直肠肛门外科主任李旺林教授在结直肠癌防治方面有着多年的丰富经验和卓越成绩,积极参与广州市肠癌筛查民生项目,同时,李旺林教授作为哈佛大学博士后、克利夫兰医疗中心访问学者,对美国结直肠癌防治有深入的了解。《名家肠言道》栏目专访了李旺林教授,对中美结直肠癌防治情况做一个清晰的对比分析,找到适合中国国情的结直肠癌防治机制。



中美结直肠癌发病和死亡情况差异明显,源于两国“防癌意识”差距




从中美流行病学特征比对来看,与美国结直肠癌发病率和死亡率逐年下降趋势不同,我国无论是结直肠癌的发病率还是死亡率都还在持续上升。根据中国癌症统计报告显示,2018年,我国结直肠癌新发病例为37.6万,死亡病例19.1万。据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球最新癌症负担数据显示,预测中国2020年结直肠癌新发病例为55万,死亡病例28万。根据美国《临床医生癌症杂志》(CA Cancer J Clinic),1970-2016年间,美国结直肠癌死亡率下降了53%,2020年,美国结直肠癌新发病例约为14.8万,死亡病例约5.3万。另外,据相关数据显示,目前我国结直肠癌的5年生存率远低于美、日、韩,85%以上的结直肠癌一经发现就已经是晚期。

为何结直肠癌发病率和死亡率如此之高?为何大多数结直肠癌晚期才发现?


李旺林教授表示,从宏观上来讲,流行病学特征差异主要源于两国“防癌意识”之间的差距。在国家整体的防控策略和宣传力度上,中美两国之间存在差别,例如结直肠癌肠镜筛查在美国已经非常普遍,而在我国是非常规体检项目,连公务员体检项目中也未列入该项检查。这也是美国结直肠癌患者五年生存率远高于我国的主要原因。而在个人层面上,我国居民对癌症早期筛查认知不足以及怕麻烦的心理也使得普通民众疏于检查,最终错过了肿瘤治疗的最佳时机。

早期的结直肠癌可能无明显症状且善于伪装,后期可表现出排便习惯改变,便秘、腹泻、便血、腹痛腹胀、肠梗阻等消化道症状,以及贫血、乏力、疲劳、发热等全身表现。然而,而这些表现出来的症状又很容易与痔疮等其他疾病症状混淆,易被患者当成普通疾病对待。所以,由于个人健康意识薄弱,很多人疏于防范,筛查意识不足,所以发现的时候往往都是中晚期。



美国结直肠癌防控得益于早期筛查,中国正在改变策略,初有成效




对于结直肠癌,早期筛查是最好的预防方法,早发现、早治疗、治愈率相对较高!国际临床研究与针对结直肠癌筛查的实践均表明:筛查是降低结直肠癌死亡率最有效的手段。

李旺林教授表示,中国和美国在结直肠癌防控策略方面有所不同。在目前中国结直肠癌的治疗现状下,Ⅲ级预防取得效果主要依赖于治疗前准确的诊断、规范的治疗策略下多学科个体化治疗,以及治疗后长期有效的随访。开展早期筛查是结直肠癌Ⅱ级预防的核心,美国结直肠癌发病率和死亡率的持续下降主要得益于此。

由于肥胖、不良饮食习惯等,发达国家的结直肠癌发病率通常高于发展中国家,然而,美国及一些欧美国家结直肠癌虽然比较高发,但近25年死亡率持续降低,男性下降了47%,女性下降了44%。结直肠癌发病率和死亡率的下降一定程度上反映了结直肠癌筛查的普及。根据美国《临床医生癌症杂志》,50岁以上人群中,包括肠镜在内所有形式的肠癌筛查比例从2000年的38%上升至2018年的66%;另据2018美国癌症年报,仅2000-2015年,美国50岁以上的人群使用肠镜的比例翻了3倍(从2000年21%上升到2015年60%),早期患者虽然较多,但治愈率都在95%以上。

而我国现阶段早期结直肠癌的诊断率低于10%。近年来,中国强调重大疾病的预防,从重治疗向重预防转移。李旺林教授表示,2012年,在国家卫计委和财政部的大力支持下,城市癌症早诊早治项目正式纳入国家重大公共卫生专项,针对城市高发的五大类癌症(肺癌、结直肠癌、上消化道 癌、乳腺癌和肝癌)在全国开展危险因素调查和高危人群评估、癌症筛查和卫生经济学评估工作。2014-2015年度结直肠癌筛查工作项目在16个省市的城市社区中选取40-69岁的高危居民进行结肠镜检查,并对发现的异常组织标本进行病理学诊断。最终14494人接受了结肠镜检查,3172例完成病理检查,占结肠镜检查总数的21.88%(详细数据请查看附表一)。而在2437例癌前病变患者中(进展期腺瘤、非进展期腺瘤和非腺瘤性息肉),其检出率也随着年龄的增长而增加。尽管如此,中国50岁以上人群接受肠镜检查的比例仅仅15%,还有很大的提升空间。

(附表一)



新技术和新方法可带来新的医学革命,对肠癌筛查和诊治起到大作用




“谈癌色变”,不如及早筛查、及早诊治。如果能在早期发现恶性肿瘤组织,并进行精确及时的治疗,病情缓解甚至逆转的可能性将大大提高。李旺林教授表示,在根据我国国情及结直肠癌临床流行病学资料,人群筛查建议将50-75岁作为目标年龄段;有家族史的人可提前到40岁,若有肠息肉,更要每年定期复查;对于已有相关症状和体征的人群,尤其是便血、粘液便血、排便习惯改变、不明原因贫血、体重下降等报警症状,则不做年龄限制,应及早筛查。

在筛查方法和策略方面,中国和美国的筛查方案有不同之处。李旺林教授表示,与美国ACS筛查方案不同,我国推荐使用较易于接受的问卷评估和粪便隐血试验初筛,找出高危人群行肠镜检查确诊。而美国ACS推荐的是粪便DNA检测、乙状结肠镜检、气钡双重肠道造影、结肠CT等筛查技术。但这些项目目前尚未列入我国的初筛方案。尽管肠镜检查是目前诊断结直肠癌最可靠的办法,但在我国依从性差,故不推荐用于初筛,对不耐受肠镜者则可考虑乙状结肠镜或气钡双重肠道造影检查。


李旺林教授富有创新精神,曾完成广州市属医院开展的首例达芬奇机器人辅助的结直肠癌手术,对于结直肠癌筛查新技术、新方法、新理念,李旺林教授也同样保持包容、创新、探索精神。李旺林教授表示,现代社会是一个科技的社会。新的技术、新的方法必然在肠癌筛查、诊断和治疗上会起到大的作用。比如说FIT检测、FOBT检测,多靶点粪便FIT-DNA检测、染色结肠镜、荧光腹腔镜等,尤其是AI、5G技术与医学技术的结合,可能带来一场新的医学革命。



三级网络筛查随访系统带来的经济效益明显,可推广至基层




中国对疾病的预防越来越重视,建立了多个疾病早诊早治重大公共卫生专项,包括肠癌筛查列入重大公共卫生项目。2015年,广州市启动全市大肠癌筛查项目,广州市第一人民医院是此项目的临床技术支撑机构,李旺林教授积极参与其中,多年来为广州市肠癌筛查民生项目的持续开展而努力。

李旺林教授表示,2015年开始至2020年底为止,共完成48.94万人初筛,阳性8.49万人,初筛阳性率为17.35%,完成肠镜23501例,顺应性27.68%,发现大肠癌632例,检出率为2.70%;各种腺瘤5487例(23.35%),其它息肉2025例(21.37%)。

该项目取得了明显成效,李旺林教授表示,这得益于构建了结构合理、流程完善的医疗机构—市区疾控中心—社区卫生服务中心三级网络筛查随访系统。肠癌筛查工作开展由市区疾控中心牵头并负责统筹,调度各医疗机构和各社区卫生服务中心的大肠癌筛查和防治工作,进行通力合作;医疗机构给予技术、人员、设备、经验等支持,带动社区卫生服务中心开展大肠癌筛查和防治工作;社区卫生服务中心深入社区宣传,统计符合条件的筛查人群,落实大肠癌筛查和随访工作。

广州该筛查项目带动了全市范围内233个社区卫生服务中心(镇卫生院)、39家定点医院,为广州市十一个区的适龄人口开展大规模筛查,将社区人群的病变(高危腺瘤,癌前病变,早癌等)早诊率由10%提高至 92.12%,通过早诊早治节约的医疗费用达5280万元,获得间接经济效益达2亿元。此外,还建立了三级结直肠癌干预体系,早期结直肠癌检出率由7.2%提高至29.70%;改良了结肠镜筛查方法,病变早期干预率由64.3%提高至92.43%。

为进一步扩大肠癌筛查覆盖范围,李旺林教授提议,可以把三级网络筛查随访系统和三级结直肠癌干预体系推广到其他地区,让防和治的机构整合在一起,深入到社区基层,更加接地气地做好肿瘤筛查工作。

《“健康中国2030”规划纲要》提出,到2030年,总体癌症5年生存率提高15%。国家卫生健康委近年在部分地区开展了癌症筛查和早诊早治工作,部分项目地区癌症早诊率超过80%,治疗率达到90%,筛查人群的癌症死亡率降低46%。政府工作报告中专门提及深化公立医院综合改革,李旺林教授建议把提高主要恶性肿瘤的早诊率、规范诊疗率及5年生存率,作为公立医院高质量发展的绩效考核主要指标之一。对肿瘤防治关口前移,把原来重在三级预防往前推进到二级和一级预防。对医生和患者进行筛查教育,提高二级预防的重视程度。积极与卫生疾控部门合作,下社区基层推进肿瘤筛查工作。临床医生应该把癌症早筛的观念不断告知病人和家属,把癌症早筛整合到患者健康管理中心。每个病人背后都是一个家庭和由此组成的网络群体,做好伺机筛查。



知识点“早”知道

中美多靶点粪便FIT-DNA技术对比
在肠癌筛查的前沿技术中,多靶点粪便FIT-DNA检测已获2016年美国预防服务工作组结直肠癌筛查指南、2018年美国癌症协会结直肠癌筛查指南 、2019年美国国立综合癌症网络结直肠癌筛查指南、《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020,北京)》、《2021 年 CSCO 结直肠癌诊疗指南》推荐,这个是唯一一个被纳入各个指南的结直肠癌分子诊断方法。
下图显示中美多靶点粪便FIT-DNA技术对比:
目前,多靶点粪便FIT-DNA技术已应用于肠癌早筛产品。2014年,美国FDA批准了Exact Sciences的核心产品Cologuard®用于结直肠癌早筛。2020年11月9日,国家药品监督管理局(NMPA)批准了诺辉健康旗下结直肠癌早筛产品常卫清®的创新三类医疗器械注册申请,并在预期用途中明确常卫清®适用于“40-74岁结直肠癌高风险人群的筛查”。


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《名家肠言道》访谈栏目由南方医学网、早筛网、诺辉健康联合出品,栏目将严格筛选和邀请国内外肠道肿瘤相关领域的权威专家,围绕着肠道相关癌症“早筛、早诊、早治”的最新研究、技术进展、临床心得、患者科普等方面进行访谈,让更多行业从业者以及患者更全面了解肠道肿瘤相关专业知识,为行业前行和百姓福祉指明方向。


2021年11月5-7日(农历十月初一至初三),2021 ZAODX世界肿瘤早筛大会将邀请来自全球的肿瘤早筛早检领域的产学研资医政媒各界代表分享肿瘤早筛技术和产业前沿,敬请关注。合作请联系(何老师13560173890;陈老师15013078898)。详情:【会议通知】2021 ZAODX世界肿瘤早筛大会


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