李景南:肠癌筛查系民心,粪便基因检测揪出癌前病变!

发表时间:2022-04-02 15:40作者:Timi


《癌症早筛KOL100》系列专访

第 42 期



专家简介


教授、博士生导师
北京协和医院消化内科 副主任
中华医学会消化病学分会 常委兼副秘书长
中国医师协会消化医师分会 副会长
中华医学会消化病学分会胃肠激素学组 组长
北京医学会消化病分会 副主任委员
北京医学会肠道微生态与幽门螺杆菌学会 副主任委员


一听到癌症,很多人不禁“谈癌色变”,结直肠癌(CRC)自然也不例外。

事实上,随着新靶点、新药物、新疗法以及基因检测技术的不断涌现,以及居民健康理念的不断发展,“防癌”梦想正照进现实。越来越多晚期结直肠癌患者的长期生存梦成为可能,甚至跨过了五年、十年大关。

1992年,李景南从医学院校毕业分配至北京协和医院工作至今。长期在临床一线的李景南,已在结直肠癌的筛查、消化系统疾病诊疗等领域积累了丰富的临床经验。近日,《癌症早筛KOL100》栏目专访了北京协和医院消化内科副主任李景南教授,为我们讲述他对结直肠癌早筛“照进现实”的见解。

1、认识结直肠癌,我国为何高发?

李景南早年就一直非常关注肠癌及其癌变机制,包括但不限于癌症相关信号通路等方面的研究。2001年到2004年,李景南前往美国哈佛医学院麻省总医院消化科进修学习。进修期间,他第一次接触到“筛查”的概念——对结直肠癌等肿瘤通过内镜检查等手段,对高危人群进行早期筛查,并采取相应措施遏制肿瘤的发生,起到预防作用。

李景南表示,结直肠癌和宫颈癌一样,是可以有效预防的。这两个癌种,一个有明确的癌前病变,一个病因明确。对于结直肠癌,其癌变过程基本遵循“腺瘤样息肉--癌”的模式,约85%结直肠癌由息肉演变而来。在这个过程中,多条信号通路中相关基因的状态会发生改变,如KRAS基因突变、SDC2基因甲基化等。从腺瘤变成肠癌大约需要7-10年时间,这为肠癌筛查提供了充足的窗口期。

国际经验表明,采取积极预防、早期筛查、规范治疗等措施,对于降低癌症的发病率和死亡率具有显著效果。

过去我国胃癌高发,结直肠癌的发病率并不高,明显低于欧美国家。但如今角色调换,美国结直肠癌发病率在明显降低。

为什么呢?

诚然,结直肠癌的病因尚不明确,但诱因众多。近几年来,随着我国工业化进展加速,国民生活习惯改变,饮食逐渐西化,对肠癌的高发病率可能有促进作用。反观美国,在50岁以上人群中,肠镜检查已成为常规检查。李景南清楚认识到:降低结直肠癌发病率的关键之一,在于提高民众对于疾病预防包括癌症筛查的意识。

幸好,近年来,国家越发重视癌症的预防与筛查,制定了《健康中国行动 (2019—2030年)》等政策。得益于国家和医务工作者的大力宣传和政策落实,我国民众日益重视癌症筛查,向着癌症防治关口前移的目标稳步前行。

2、重视肠道息肉,预防早期肠癌

相较于中西部地区,在西式红肉饮食较普遍的东部地区,例如上海,结直肠癌的发病率逐年攀升。据公开信息显示,当前上海结直肠癌发病率为59.54/10万,在各癌症发病率中排行第二,仅次于肺癌,为消化道肿瘤发病率的第一位。

很多肠癌患者一开始是因为腹痛、腹胀或排便异常才到医院检查,结果一查发现是癌症。

李景南在临床中,见过不少因为腹痛或排便习惯改变就诊,并检查出肠息肉的患者。他强调,癌症筛查针对的是无症状高危人群。但很多情况下,患者是因为出现症状才发现肿瘤。其实这属于早诊,而不是早筛。

有数据表明,我国健康人群中息肉的发生率约为20%。

李景南在对医院体检中心的数据进行统计后发现,做胃肠镜检查人群的息肉发生率在22%左右,和总体情况一致。当息肉超过1厘米,会增加癌变的几率。所以,发现息肉,要及时处理,定期复查。

在采访中,李景南分享了十几年前去香港的一次经历。“我记得非常清楚,很多大型的结直肠模型放置在商场里,像管道似的。各种息肉分布在肠道里,形象地显示结直肠癌发生过程,提示早期筛查的重要性。大家都非常好奇,一一走进模型管道观察。”李景南表示,这种科普方式非常友好,大众乐于参与又能增长见识,并能引起他们对预防早期肠癌的重视。


3、全民筛查阻力大,改良CRC初筛评分模型

李景南介绍,目前我国只有天津、上海和广东等少部分地区开展了人群结直肠癌筛查项目。事实上,有很多因素制约着全民筛查的开展。

其中包括:
第一,肠镜检查有侵入性、依从性低。肠镜检查是结直肠癌筛查的金标准。但检查时会伴有不适感,前期准备也比较繁琐,并且实施麻醉也有一定风险。对于有心脑血管等基础病变的患者可能不耐受。而筛查是针对无症状人群,接受程度和依从性较低。

第二,国内内镜医师的总体数量有限,但内镜检查需求大,二者存在供需矛盾。如果按50岁以上人群要做一次肠镜检查,中国大概有超过4亿人需要做肠镜检查。而《2020中国消化内镜技术普查》显示,2019年我国消化内镜从业医师人数不足4万人。换言之,每100万人拥有的内镜医师数量约25人。即使医生能一天24小时、一周7天连轴转,都难以实现高密度的肠镜检查,并不现实。

第三,医保未完全覆盖。国内肠镜检查在300到1000元之间,每年检查一次费用并不低。若医保能基本覆盖,将有效提高肠镜检查的可及性。

另外,除了肠镜检查,CRC的筛查方案通常还包括填写风险分层评分系统。其中,亚太地区结直肠癌筛查(Asia-Pacific colorectal screening scoring system,APCS,)模型常常作为CRC初筛工具筛选出高危人群,也适用于一般人群自查。

不过,原始APCS模型相对简单、敏感性不够。针对这些问题,李景南团队通过前瞻性、多中心、大规模人群研究,在问卷调查、粪便潜血试验、内镜检查等基础上,提出了改良APCS评分模型


改良APCS评分模型示意图

危险因子

评分标准

分值

年龄

< 59

0

59~69

2

≥ 70

5

一级亲属家族史

0

2

吸烟

0

既往和现在吸烟

1

饮酒

0

既往或现在饮酒

1

糖尿病

0

2

BMI

< 23

0

≥ 23

1

注:0-2分,低风险;≥3分,高风险。


李景南介绍,该评分模型将年龄、一级亲属家族史、吸烟状况、饮酒状况和糖尿病等因素纳入了进展期结直肠新生物(ACN)风险评分,推荐无症状中国人群筛查CRC时首先填写

改良APCS评分模型为问卷形式,简单且不费时,便于在门诊及体检中心等场所开展。对于评分≥3的高风险人群,建议进一步接受结肠镜检查;评分0-2为低风险,建议进行粪便潜血试验。1)若试验结果呈阳性,建议再行结肠镜检查;2)阴性属于正常,保持观察。

目前该模型已在临床小范围应用。提及至此,李景南表示非常期待能进一步与业内同仁在全国范围内开展多中心研究,对模型进行验证并加以修正,以更好地服务于肠癌防治工作。


4、好的筛查方法:价廉有效,简便易行


随着液体活检技术的出现,其无创检测的优势有望解决传统CRC筛查存在的痛点。诸如,粪便潜血试验与粪便基因检测,已被纳入《早期结直肠癌和癌前病变实验诊断技术中国专家共识》等多部指南共识

对于CRC筛查的关键,李景南表示,一方面,CRC筛查面向的人群是普罗大众,所以必须要考虑到大众依从性的问题。比如,基于粪便的检测,无侵入性,患者接受度较高。另一方面,筛查项目需要经费,价格高昂的筛查项目不利于大范围开展。总之,一个好的筛查方法应符合“价廉有效,简便易行”的八字原则,缺一不可。

在筛查技术方面,粪便潜血试验和粪便基因检测是两种重要的CRC检测方法。前者价廉,但会因为痔疮等出现假阳性结果,导致准确性不高。

粪便基因检测被誉为“分子诊断领域近十年的里程碑事件”,可以在癌细胞入血前发现早期CRC,敏感性高。李景南表示,粪便基因检测对腺瘤样息肉等癌前病变的检出率优于粪便潜血试验,有利于大众进行初筛,是一种非常有前景的检测手段。筛选出高危人群,再做肠镜检查,总体提高筛查的有效性。另外,粪便基因检测对于基因靶点的选择及其检测准确性也是值得关注和探讨的问题。

最后,李景南强调了在从体检到消化专科闭环体系在肠癌筛查中的重要性。

体检中心是大众筛查癌症的重要场所之一。“不仅是大众,包括我们体检中心的医生、全科医生等都要提高意识——结直肠癌是能够预防的。”李景南表示,“粪便基因检测是很好的筛查方法,发现阳性要动员患者去做肠镜检查,阻断肠癌的发生。这里面还有一个很重要的问题,即体检、消化一定要闭环管理。”因为如果到了筛查结果呈阳性的最后关口,患者没做肠镜进一步检查,“环”闭合不上,很容易给肠癌钻漏洞。


小 结


每个人都是宇宙渺小的太阳系中,一颗渺小行星上的渺小个体。依此思索,降低结直肠癌的发病率和病死率,描绘“健康中国”宏伟蓝图,个人的力量同样非常渺小。因此,这幅蓝图的描绘道阻且长,需要以大众为中心,社会各界联合起来贡献力量,方可将点点星火汇聚成灯塔,照亮前进的路。



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